Plano de saúde negou cirurgia, exame ou tratamento: o que fazer e quando cabe liminar

Conteúdo informativo, com base na legislação citada no texto. Não substitui a orientação de um advogado sobre o seu caso.

Ter um pedido médico na mão e ouvir “não” do plano de saúde é uma das situações mais angustiantes para o consumidor. Cirurgia, exame, remédio de alto custo, internação, terapia: a negativa nem sempre é legal, e, quando há urgência, a Justiça pode obrigar o plano a cobrir em poucos dias, por meio de uma liminar.

Quando a negativa costuma ser ilegal

Motivo alegado pelo plano	O que diz a lei
Carência, em urgência ou emergência	Carência máxima de 24 horas para urgência (Lei 9.656/1998, art. 12)
“Não está no rol da ANS”	O rol é referência básica; tratamento fora dele deve ser coberto quando há comprovação de eficácia (Lei 14.454/2022)
Doença preexistente não declarada	O plano precisa provar que o consumidor sabia e escondeu; mesmo assim, há regras de cobertura parcial temporária
Limite de sessões de terapia (por exemplo, para autismo)	A ANS determinou cobertura sem limite de sessões para os casos previstos
Material ou técnica escolhidos pelo médico	Em regra, quem define o tratamento é o médico, não o plano

O Código de Defesa do Consumidor vale para os planos de saúde, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ).

O que fazer quando o plano nega

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e o número do protocolo. A operadora é obrigada a informar.
2. Peça ao médico um relatório detalhado: diagnóstico, tratamento indicado, urgência e por que não há alternativa.
3. Reclame na ANS (Notificação de Intermediação Preliminar), que costuma resolver casos simples em poucos dias.
4. Se for urgente, procure um advogado para pedir liminar na Justiça, sem esperar a resposta da ANS.

Liminar: cobertura em poucos dias

Quando há risco à saúde, o juiz pode conceder uma tutela de urgência obrigando o plano a autorizar o procedimento, muitas vezes em horas ou poucos dias, sob pena de multa. Para isso, fazem diferença:

• relatório médico detalhado, mostrando a urgência;
• a negativa do plano por escrito;
• o contrato ou a carteirinha e os comprovantes de pagamento em dia.

Além da cobertura, a negativa indevida pode gerar indenização por dano moral, conforme o caso.

Reajuste e cancelamento

• Plano individual ou familiar: o reajuste anual tem teto definido pela ANS. O cancelamento só pode ocorrer por fraude ou atraso de mais de 60 dias no ano, com aviso prévio (Lei 9.656/1998, art. 13).
• Plano coletivo (por adesão ou empresarial): o reajuste não tem teto da ANS, mas aumentos muito altos e sem justificativa podem ser contestados.
• Reajuste por faixa etária: tem regras e limites; aumentos desproporcionais, especialmente para quem tem 60 anos ou mais, podem ser revistos.
• Tratamento em andamento: mesmo com o cancelamento do plano coletivo, o STJ entende que a operadora deve manter o tratamento de quem está internado ou em tratamento indispensável, até a alta.

Carências: os prazos máximos da lei

A carência é o tempo, depois de contratar, em que o plano ainda pode negar alguns atendimentos. A Lei 9.656/1998 (art. 12) fixa os prazos máximos:

Atendimento	Carência máxima
Urgência e emergência	24 horas
Parto a termo	300 dias
Demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias)	180 dias
Doença ou lesão preexistente declarada	Cobertura parcial temporária de até 24 meses para procedimentos de alta complexidade ligados a ela

Quem troca de plano pode usar a portabilidade de carências, regulada pela ANS: muda de operadora sem cumprir novos prazos, desde que atenda aos requisitos, como tempo mínimo no plano atual e mensalidades em dia.

Prazos de atendimento

A ANS fixa prazos máximos para o plano garantir atendimento, por exemplo, para consultas básicas, exames e cirurgias eletivas. Se o plano não oferece atendimento na rede dentro do prazo, deve indicar alternativa ou reembolsar.

Documentos

• Carteirinha e contrato do plano.
• Pedido e relatório médico detalhados.
• Negativa por escrito e protocolos de atendimento.
• Comprovantes de pagamento das mensalidades.
• Orçamentos, se houver gasto particular.

Conte o seu caso no formulário. Um advogado parceiro lê a sua situação com prioridade quando há urgência e explica se cabe liminar. Veja também o que mais um advogado do consumidor resolve.